Código: 00 | FP | CP1 | Asign: 39 |
Facultad de Psicología
Carrera de Psicología
Materia: Clínica de niños y adolescentes
Titular Dra. Edith Vega
Tema: Terapia cognitiva con niños y adolescentes
Aportes técnicos
Material bibliográfico
E. Bunge, M. Gomar, J. Mandil
2008
Síntesis: Lic. Stella Giardina
2010
Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes
Aportes Técnicos
En este libro se da una respuesta a las inquietudes de profesionales que trabajan con niños y adolescentes y que necesitan tener herramientas útiles y atractivas para esta franja evolutiva.
Los terapeutas de niños y adolescentes encuentran en el juego, las historietas, narraciones, gráficos, metáforas, frases incompletas, role playing, humor, etc, las técnicas más diversas y creativas que le permiten el desarrollo terapéutico.
Se parte de una conceptualización teórica básica de la teoría cognitiva conductual y de una clasificación de diferentes tipos de técnicas y su aplicación práctica.
Las técnicas empleadas no han sido validadas en estudios controlados con niños y adolescentes, pero sí cuentan con validación en adultos y son ampliamente aceptadas en el campo de la clínica.
La hipótesis básica de la teoría cognitiva conductual plantea que los pensamientos ejercen su influencia en las emociones y las conductas.
Por lo tanto, el objetivo de la terapia cognitiva conductual es que se flexibilicen los modos patológicos del procesamiento de la información, ya que no padecemos por las situaciones en sí, sino por las interpretaciones rígidas que hacemos de ellas.
Se plantean en este enfoque tres objetivos principales:
1- Comprender el problema
2- Solucionar el problema
3- Mantener las soluciones
Además se mencionan diferentes intervenciones fundamentales, y se desarrollan estrategias específicas para la ansiedad, la depresión y los trastornos impulsivos.
Intervenciones:
1- Entrenamiento en el reconocimiento de las emociones
Ya que muchos niños no diferencian emociones como : tristeza, aburrimiento o enojo, primero hay que reconocerlas y poder nombrarlas.
2- Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos.
Dado que escapan a la voluntad del paciente y son tomados como certeros. Por lo tanto, hay que orientarlos en la detección de los mismos, ya que influyen en el ánimo.
3- Reconocer la relación entre el pensamiento, la emoción y la conducta.
Ej: Cuando un niño piensa que algo le puede suceder a sus padres, al dejar su casa y salir, es probable que comience a sentirse ansioso y no pueda dormir.
Ej: El niño que piensa que sus compañeros se quieren burlar de él, es factible que se enoje con ellos y los agreda.
4- Reestructuración cognitiva
Apunta a identificar pensamientos disfuncionales, promover el autocuestionamiento y proponer alternativas más flexibles y adaptativas.
5- Modelado
Incluye técnicas en entrenamiento de habilidades sociales, asertividad y rol playing.
6- Estrategias para el control de impulsos
Está relacionado con el ejercicio de funciones ejecutivas poco desarrolladas. Ej: parar y pensar antes de actuar, buscar alternativas. Ejemplo del semáforo.
7- El uso de biblioterapia, cuentos e implementación de narrativas terapéuticas.
Las técnicas narrativas apuntan a caracterizar la situación problemática a la manera de una historia, en donde el síntoma es un enemigo externo del niño a quien podrá derrotar.
Trabajo con la familia
El trabajo con niños y adolescentes, incluye el trabajo con la familia, ya que ésta cumple un rol determinante contextual en todo motivo de consulta.
Las familias pueden colaborar o no en la resolución de conflictos y en el origen y mantenimiento de los mismos, por lo tanto vemos que:
Puede influir en:
a) resolución de conflictos
b) modelar otra forma de entender los problemas
c) mantenimiento del problema
d) agudizar la problemática
e) reforzar negativamente las conductas
f) reforzar positivamente las conductas
g) tener expectativas desmedidas
h) remarcar la patología parental
i) acentuar las diferencias de crianza
j) orientar en la resolución de problemáticas sin culpabilizar.
Tratamiento cognitivo conductual para la ansiedad
Partimos de la definición de ansiedad como una reacción emocional que se da ante la percepción de una amenaza o peligro. Y tiene como finalidad la protección del individuo.
Las personas que padecen trastornos de ansiedad creen estar expuestos a una amenaza física o social.
Aquí es irrelevante si la amenaza es real o no, ya que es la significación del hecho lo que determina la emoción más que el hecho en sí mismo.
La ansiedad adaptativa a diferencia de la ansiedad patológica, se caracteriza por ser breve y no producir limitaciones en la vida diaria.
En los niños encontramos miedos propios del momento evolutivo que atraviesan, que son esperables y de poca intensidad.
ESTADIO EVOLUTIVO | SITUACIÓN TEMIDA |
Del nacimiento a los 6 meses | Pérdida de contacto físico con la madre |
Ruidos intensos | |
Personas extrañas | |
Ruidos intensos | |
Animales | |
Oscuridad | |
Monstruos y fantasmas | |
Daño físico | |
Ser castigado | |
Fracaso escolar | |
Pruebas o exámenes | |
Sentirse socialmente avergonzado o | |
excluido |
El pensamiento en los niños ansiosos, tanto se refieran a sí mismos como al mundo, se manifiestan con cogniciones desadaptativas.
Kendall (2000) propone ayudar a identificar y cuestionar estos pensamientos negativos. Además trabajar los factores de mantenimiento relacionados con conductas de evitación, atención selectiva de las amenazas y las medidas de seguridad.
Manifestaciones de ansiedad típicas en los niños:
a) temores a una posible separación, daño y/o pérdida de las figuras de apego
b) evitación de situaciones sociales y formales
c) quejas como síntomas físicos: dolor de estómago, cabeza, náuseas, mareos, etc
d) llantos, berrinches, inhibiciones
Trastornos de ansiedad
a) Ansiedad de separación
b) Fobia específica
c) Fobia escolar
d) Ansiedad excesiva infantil
Tratamiento cognitivo conductual para la depresión
Las investigaciones que se vienen realizando durante los últimos 20 años, muestran que la depresión en la infancia y la adolescencia, es mas frecuente de lo que se suponía.
La prevalencia de la depresión en los niños en la etapa prepuberal varía entre el 1 y 3 % y en la adolescencia entre el 3 y 9 %. O sea, que estos niveles son comparables a la depresión en adultos.
Con respecto al tratamiento, la mayoría de las investigaciones avalan la eficacia de la Terapia Cognitiva Conductual y la Psicoterapia Interpersonal.
Tratamiento para los trastornos de conducta
Incluye:
a) trastorno por déficit de atención
b) oposicionistas
c) desafiantes
d) disocial y problemáticas variadas:
- manejo y regulación de las emociones
- control de impulsos
Existe consenso científico respecto a que la etiología de estas problemáticas es multicausal.
Incluye factores:
1) Neurobiológicos
2) Psicológicos
3) Ambientales
4) Características familiares disfuncionales
La terapia cognitivo conductual focaliza en:
a) Las percepciones y los pensamientos de los niños agresivos, que se caracterizan por la percepción de amenazas y frustraciones.
b) Las funciones cognitivas de autocontrol, regulación, evaluación y resolución de problemas.
Las técnicas y los objetivos están dirigidos a los déficit y las distorsiones del procesamiento cognitivo de los eventos y a su regulación sobre las emociones, sobre todo la ira.
Niños oposicionistas
Para el caso de los niños con trastorno oposicionista desafiante, se utiliza el programa desarrollado por R. Barkley con orientación a padres.
Niños impulsivos
Se utiliza el programa de Kendall y Braswell que apunta a intervenciones con el niño:
a) resolución de problemas
b) entrenamiento en autoinstrucciones
c) modelado
d) contingencias conductuales
e) el rol de las emociones, educar sobre los afectos
f) juego de roles
g) construir un modelo general de afrontamiento
h) tareas de entrenamiento
Conductas explosivas
Greene y Balón (2006) proponen un entrenamiento en un modelo de negociación en situaciones de conflicto. Involucra al paciente y a la familia.
Propone tres pasos:
- tener una actitud empática para definir cual es el problema
- incluir la visión de los padres y de los niños respecto al problema
- ayudar al solucionar el problema desde una actitud colaborativa
Entender nuestros problemas
El objetivo principal de las técnicas presentadas se dirigen a entender cual es el problema , a encontrar una solución para esos conflictos y poder aprender a mantener las soluciones que se han logrado.
A través de historietas, cuentos y narraciones creadas por los niños, se señala los distintos factores que intervienen en un problema:
· lo que nos rodea (familia, escuela, amigos)
· los pensamientos
· las emociones
· las conductas
· las sensaciones físicas
Luego a través de láminas, historietas, etc, se apunta a que los niños puedan ver la relación entre el pensamiento, la emoción y conducta mostrando que si se modifican los pensamientos, las otras cosas pueden cambiar también.
C CONDUCTA (culpo al osito verde) |
B PENSAMIENTO (mi mamá me va a castigar) |
A EVENTO ACTIVANTE (romper el velador de un pelotazo) |
EMOCIÓN (miedo) REACCIÓN FÍSICA (temblor) |
También con dibujos y láminas se muestra cómo una misma situación se puede interpretar de distintas maneras.
B ``DEBE SER POR EL FRÍO´´ |
B ``SE ME ESTÁN SALIENDO LOS PEDAZOZ DEL ALMA´´ |
A JUANA VE CÓMO SALE HUMITO DE SU BOCA EN UN DÍA MUY FRÍO |
C SE QUEDA TRANQUILA Y JUEGA |
C SE ASUSTA Y SE TAPA |
A continuación se muestra cómo las formas de pensar que tenemos influyen en lo que sentimos y cómo nos comportamos.
Las ideas o creencias que tenemos de nosotros mismos o de los demás son como anteojos con los cuales vemos la vida.
Así podemos ver distintos tipos de creencias o ``anteojos´´ que suelen generarnos problemas.
· todo es peligroso Si te quedas con estos
· no me puedo defender anteojos es posible que
· no puedo resolver los problemas vivas nervioso y con
· me puede pasar algo miedos. Si los cambias
· me van a criticar podes vivir mas tranquilo
· soy débil, frágil y relajado.
· soy un inútil Si te quedas con éstos
· nadie me quiere es posible que estés de
· todo me sale mal mal humor, sin ganas de
· no sirvo para nada hacer cosas y sin disfrutar
· los chicos no me tienen en cuenta
· la culpa es de ellos Si te quedas con éstos
· me odian probablemente vivas enojado, con
· están todos contra mí bronca y peleándote con todos.
· me lo hacen a propósito Si los cambias podrías llevarte
· me tienen harto mejor con las personas, tener menos
· son todos unos idiotas peleas y estar mejor con tus amigos,
en la escuela y con tu familia.
Distorsiones – Errores de pensamiento
Nuestras creencias estables nos hacen ver o interpretar las cosas de determinada manera.
Lo que creemos acerca de nosotros mismos y el mundo que nos rodea, hace que ante los problemas, pensemos erróneamente.
Errores del pensamiento:
1- Filtro mental
2- Error del adivino (conclusiones apresuradas)
3- Pensamiento catastrófico
4- Lectura de mente
5- Pensamiento mágico
6- Pensamiento blanco y negro
7- Descalificación de lo positivo
8- Etiquetación
9- Pensamientos tiranos (debería)
10- Pensamientos perfeccionistas
11- Magnificación y minimización
12- Generalización excesiva
13- Pensamiento emocional
14- Personalización
Solucionar nuestros problemas
1- Externalizar el problema, o sea, ponerle nombre
2- Investigar nuestros pensamientos
3- Afrontar los problemas para cambiar nuestros pensamientos, emociones y conductas
Enfrentando miedos, nervios y ansiedad
Recordamos que la ansiedad es una emoción que se siente cuando estamos frente a un peligro que puede ser real o imaginario y genera una reacción en nuestro cuerpo y mente.
¿Por qué me pongo más ansioso?
AGRANDO EL PELIGRO ACHICO MIS RECURSOS |
PÁNICO ME VOY A MORIR NADIE ME VA A AYUDAR |
SEPARACIÓN SI MI MAMÁ NO ESTÁ ALGO PUEDE PASAR YO SOLO NO PUEDO |
FOBIA ESPECÍFICA EL PERRO ES MALO NO LO VOY A PODER FRENAR |
TOC ALGO MALO PUEDE PASAR YO VOY A SER EL RESPONSABLE |
SOCIAL ME VAN A CRITICAR SOY ABURRIDO |
La ansiedad se mantiene por:
1- No enfrento las situaciones temidas
2- Me escapo cada vez que me pongo ansioso
3- Vivo pendiente de lo que me asusta
4- Enfrento las situaciones solo si tengo ayuda
Por lo tanto, debo recordar que la fortaleza no está en aumentar los pensamientos positivos, sino en reducir los negativos.
Algunas técnicas para afrontar situaciones que producen ansiedad, nerviosismo o tensión son:
· Ejercicios de relajación: jugando al maestro ninya, jugando a ser robot
· Técnicas de imaginería
· Técnica de la escalera del valiente
Diferentes miedos y ansiedades
· Fobia social
· Pánico
· Fobia específica
Para enfrentar estas situaciones debo recordar:
1- Cuestionar los pensamientos erróneos, que nos hacen creer cuando estamos ansiosos, que podemos leer la mente de los demás.
2- Hacer los ejercicios de relajación en las situaciones sociales que nos tensan.
3- Buscar la forma de aprender habilidades que nos permitan estar más preparados.
4-Animarse a afrontar el miedo paso a paso.
Obsesiones y compulsiones
Aparece una idea rara o insólita
Me asusto por pensar eso
(ansiedad – nervios – angustia)
Hago cosas para no pensar en eso
O para que no pase lo que temo
(compulsión – ritual)
Alivio momentáneo
(vuelve a empezar)
Recordar:
· Todos tenemos pensamientos ``intrusivos´´
· Si se intentan detener van a volver a aparecer
· El pensamiento no tiene poder ni para lo bueno ni para lo malo (que piense que sé tocar el piano, no significa que sepa hacerlo)
· Los rituales tampoco tienen poder. Si las cosas cambian o no, no dependen de nuestros rituales.
Técnicas para enfrentar el problema
Autodiálogo constructivo: recordá los recursos que tenés para enfrentar el problema. ``No me vas a ganar. Es solo un lápiz fuera de lugar´´
Ver las ideas claramente: ver si sobreestimas la importancia de los pensamientos. Si exagerás la responsabilidad de lo que pasa. Si agrandás los peligros. Si le das mucha importancia a que las cosas estén perfectas. ``Si choca no es por que yo lo piense´´
Tomar distancia: ``Mi cabeza está trabada de vuelta´´. ``Son solo pensamientos que no tienen importancia´´
Estado de ánimo
Cuando estamos deprimidos nos vemos afectados en nuestro humor, en nuestra energía, nuestros pensamientos, las relaciones y también nuestro rendimiento.
La tristeza puede llevarnos a un círculo vicioso:
MENOS GANAS HACEMOS MENOS COSAS
Por lo tanto: ``Hay que hacer las cosas para que nos vengan las ganas. No esperar que nos vengan las ganas para hacer las cosas´´
Aquí tenemos que trabajar con diferentes ejercicios como:
Fichas con:
- una lista de las cosas que me agradan y las que no me agradan
- un espiral descendente y ascendente con las cosas que mas me gustan
- ``el termómetro del ánimo´´
- ``el gráfico de la torta´´
Algunas estrategias para mejorar nuestro estado de ánimo:
a) Distraerse
b) Mimarse
c) Mejorar
d) Ventajas – desventajas
e) Media sonrisa
f) Aceptación
Técnicas de comunicación positivas:
a) Gestos: mirar a los ojos, sonreír y distenderse
b) Decir cosas positivas
c) Escuchar activamente
d) Hacer preguntas, interesarse por el otro
Problemas de conducta
El control del enojo
El enojo nos sirve como una alarma que nos avisa que estamos viviendo situaciones injustas, que nuestras necesidades no son tenidas en cuenta y que debemos hacer algo pero no de manera agresiva o descontrolada.
Es mejor resolver el problema, pedir cambios o hacer acuerdos, a explotar o que las cosas estén fuera de control.
Señales de alarma:
- Pensamientos: `` lo mataría´´, ``le pego´´, ``se ríe de mi´´, ``es un...´´
- Cuerpo: ``sentir una pelota en el estómago´´, o que todo el cuerpo se tensa, ``puños apretados´´, ``corazón acelerado´´
- Forma de hablar: levantar el volumen de voz, hablar mas rápido, usar insultos.
Para bajar tu bronca podes usar la técnica del ``termómetro´´, del ``buda´´, del ``semáforo´´ o ``el freezer del enojo´´ , para poder parar, relajarte y pensar alternativas.
DOMINAR VOS AL ENOJO ANTES QUE ÉL TE DOMINE A VOS |
Orientación a padres de niños desafiantes
El programa de entrenamiento a padres desarrollado por Rusell Barkley, es una de las intervenciones psicosociales que cuenta con mayor apoyo empírico para chicos con conductas desafiantes, oposicionistas y agresivos.
Consta de 10 sesiones estructuradas, utilizando material didáctico como folletos, cuestionarios y fichas. Junto con técnicas de modelado, juego de roles e intervenciones cognitivas.
Apunta a que los padres comprendan las claves del comportamiento de sus hijos y puedan: motivarlos mediante la aprobación, y el elogio de las buenas conductas y entrenarlos para la obediencia actuando con firmeza.
Se pueden utilizar como técnicas, fichas con puntaje para premiar la buena conducta y disminuir la inadecuada. Pueden ser: fichas de colores, caritas, estrellas e archivos de computadoras para los niños más grandes.
Habilidades Sociales
Existen formas de comunicarse que funcionan como ``llaves´´ para abrir las puertas de la amistad y la comprensión. Se llaman ``habilidades sociales´´ y sirven para mejorar tus relaciones y hacer otras nuevas.
Ejemplos:
Técnicas para enfrentar las burlas:
- Aikido verbal: consiste en usar la burla del otro hasta que se canse y no sepa qué más hacer. Le dijeron ``cabezón´´ y respondió: ``sí, bastante´´, le dijeron ``tu cabeza parece un zapallo´´ y respondió ``sí, un zapallo extra large´´
- Técnica del ¿y qué?: le dijeron que tenía ``la cara llena de granos´´ y respondió naturalmente ``sí, ¿y qué? ´´ , le dijeron que parecía ``un choclo´´ y respondió ``sí, parezco un choclo ¿y?´´ .
- Reírse de uno mismo
- Adelantarse a los chistes
- Enfrentar al que te molesta siendo asertivo
Técnicas para tratar con los demás:
- Demostrar interés
- Llamar al otro por su nombre
- Hacer que hablen los otros
- Mostrar interés
- Escuchar activamente
Mantener las soluciones
Se puede utilizar diferentes técnicas:
· Antes y después : dividir una hoja en dos y anotar cómo eras antes y cómo sos ahora.
· Dibujar antes y después : hacer dibujos de cómo te sentías antes de solucionar tus problemas y cómo te sentís ahora que los solucionaste.
· Enseñar a los demás: escribir cosas que aprendieron durante el tratamiento para que puedan leer otros chicos.
· Recordar que : ``más vale prevenir que curar´´. Pueden ocurrir nuevamente problemas y por lo tanto hay que recordar que pasos seguir para solucionarlos.
