El trabajo con familias expuesto en este libro es “integrador” en dos sentidos del término. Primero: integra las perspectivas teóricas individual y sistémica sobre la aflicción emocional y la psicopatología. Segundo: adopta y modifica intervenciones desarrolladas por diversas orientaciones terapéuticas, como terapia de la conducta, terapia cognitiva y terapia psicoanalítica. Una de sus premisas fundamentales afirma que es posible utilizar algunas de las intervenciones terapéuticas de una variedad de enfoques sin suscribir totalmente la conceptualización que hace del problema una escuela en particular.

Una idea que ha inhibido a los terapeutas familiares impidiéndoles trabajar con cuestiones individuales, sostiene que no tiene sentido considerar al individuo como una entidad que de algún modo existiera aparte del contexto en que vive.

Últimamente, se ha venido reconociendo cada vez más la necesidad de incluir perspectivas individuales en el trabajo familiar. Varios autores han intentado tender un puente entre las dos perspectivas. Nichols (1987) señala, por ejemplo: “En las familias, casi ninguna interacción es simplemente el resultado de procesos grupales. Aunque parezca cobrar vida propia, el proceso de interacción es el producto de varias personalidades. Necesitamos esta visión dual para percibir los procesos familiares como algo modelado por las propiedades emergentes del sistema en sí y también como algo originado en las necesidades y acciones individuales de los miembros de la familia”.

Pese al hecho comprobado de que el desarrollo individual del niño está vinculado inextricablemente a las interacciones familiares, para el trabajo clínico concreto con el niño y su familia es útil mantener un tanto separados los conceptos del individuo y el sistema. Cabe pensar que las preocupaciones y problemas individuales influyen en el sistema y son influidos por este, pero, aun así, tienen una existencia independiente y distinta. Por eso, tanto en el adulto como en el niño los síntomas son parcialmente autónomos del sistema en el que prosperan y al que de hecho quizá contribuyan a mantener.

Así como las orientaciones evolutivas pasan por alto con excesiva frecuencia el sistema en el que vive el niño, del mismo modo los terapeutas familiares no prestan suficiente atención a lo que el niño como individuo aporta al sistema, ni su aporte en la modelación de las interacciones familiares. Si se esfuerza por comprender y asistir más plenamente al niño como individuo y ofrecerle ayuda directa para cambiar su rol en el sistema, el terapeuta familiar acrecienta enormemente su propia eficacia.

1.2 Psicodinámica cíclica

La formulación de hipótesis que integran nociones psicodinámicas de conflicto intrapsíquico con perspectivas conductuales y sistémicas se ve facilitada por una orientación teórica, la psicodinámica cíclica (P. Wachtel, 1977, 1987, 1993), que pone de relieve la compleja acción recíproca bidireccional entre las estructuras psicológicas internas y las constantes transacciones del individuo con otras personas. Por efecto de las estructuras psicológicas existentes y su facultad de modelar nuestro modo de vivir los sucesos, es probable que en aspectos importantes una situación nueva adopte las características de situaciones anteriores. A su vez, las experiencias nuevas (y, sin embargo, similares) así originadas producen una realimentación para mantener aproximadamente y en líneas generales, las estructuras internas anteriores. Se trata de un proceso dinámico de influencia recíproca y evolución.

Desde luego, en muchos aspectos de la personalidad y la evolución ocurren cambios tanto en la conducta manifiesta como en las estructuras internas. Esa es la esencia del crecimiento y el cambio. Pero cuando entran en juego conflictos y represiones importantes, una variedad de fuerzas coadyuvan al probable mantenimiento recíproco de la misma vieja pauta, tanto en lo interno como en las transacciones manifiestas con otros. Por tal razón, intervenciones diseñadas para abordar las acciones e interacciones cotidianas del individuo recaen tanto sobre sus estructuras psicológicas más profundas como sobre la conducta interpersonal manifiesta que constituye su blanco.

Se habrá comprendido que la perspectiva psicodinámica cíclica proporciona un puente también entre conceptos psicodinámicos y nociones sistémicas de causalidad circular. Tanto las tentativas individuales (concientes e inconscientes) del niño por enfrentar deseos y miedos problemáticos como las tentativas familiares de “resolver”los problemas pueden obstaculizar involuntariamente la resolución eficaz del conflicto y conducir a la aparición de síntomas. Por eso el componente psicodinámico individual de esta integración propuesta si bien en un sentido se centra en la vida interior del niño, en otro sentido es interpersonal por naturaleza.

El punto de vista psicodinámico cíclico estudia la intersección de las necesidades del niño y los mecanismos de defensa de su mundo interior con el sistema familiar, en tanto mantiene vivos esos mismos conflictos, angustias e imágenes relacionales. Sea cual fuere la causa original de las angustias inconcientes del niño(temperamento, experiencias traumáticas o interacciones familiares), las interacciones actuales son las que mantienen sus preocupaciones inconcientes (y, a la vez, son mantenidas por ellas); en gran medida serán las modificaciones de interacciones actuales las que resuelvan al fin los problemas.

Así como las interacciones actuales pueden exacerbar las preocupaciones inconcientes del niño, del mismo modo las nuevas experiencias pueden aliviarlas. Ayudar a la familia a adoptar conductas que causen un efecto positivo en los deseos y conflictos inconcientes del niño es un elemento importante de este enfoque.

El trabajo con familias y niños pequeños sintomáticos se basa en la premisa de que debemos abordar por igual el sentido individual y el sistémico del síntoma. La conducta problemática infantil expresa preocupaciones y mecanismos de defensa individuales, por un lado, y, por el otro, dificultades de los sistemas familiares y operaciones defensivas familiares. Usamos formulaciones psicodinámicas para crear intervenciones que alteren el sistema familiar y también aborden directamente las preocupaciones inconcientes del niño. Usamos intervenciones conductuales y cognitivas para abordar directamente la conducta sintomática.

El trabajo terapéutico descrito avanza en varios niveles simultáneos. Podemos imaginarlo como un enfoque a modo de tridente, en el que: 1) se bloquea la conducta sintomática; 2) se abordan las preocupaciones inconcientes que hicieron necesario el síntoma, y 3) se exploran las cuestiones sistémicas que rodean los problemas del niño, y se trabaja con ellas. En este enfoque, la comprensión psicodinámica del problema va de la mano con métodos conductuales dirigidos al síntoma.

El equilibrio relativo de las intervenciones sistémicas, psicodinámicas, conductuales y cognitivas varía enormemente de un caso a otro. No hay ninguna fórmula aplicable. Unas veces, las intervenciones sistémicas directas parecen bastar. Otras, las formulaciones psicodinámicas parecen constituir el núcleo de la cuestión. Desde luego, resulta difícil convivir con la ambigüedad pero, simplemente, no es cierto que todos los problemas del niño pequeño y su familia sean causados por el mismo conjunto de influencias, ni que el mismo conjunto de intervenciones ayude a resolverlos. Lo más importante es que los terapeutas aprendan a considerar los problemas del niño desde diversas perspectivas e incluyan en su repertorio gran variedad de intervenciones.

2 Entrevistas a solas con los padres: comprender sus inquietudes

Reunirse a solas con los padres en la primera entrevista y volver a hacerlo de tiempo en tiempo durante el trabajo terapéutico trae no pocos beneficios. Permite al terapeuta establecer una alianza d trabajo con los padres y sirve para reducir la resistencia.

En sesiones a solas con los padres en el transcurso del trabajo terapéutico podemos investigar en profundidad algunas de las interacciones observadas en las sesiones familiares, sin preocuparnos porque uno de los hijos se sienta singularizado o vigilado. También son útiles para informales sobre las sesiones a solas con el niño. Se les comunica las hipótesis y datos acerca de dichos y acciones del niño que lo llevaron a estas formulaciones.

Al avanzar en el trabajo terapéutico, el foco de las entrevistas con los padres se expandirá para incluir la colaboración en estrategias y tareas que aborden los aspectos individuales, sistémicos y conductuales del problema. Se les asignarán “deberes” e intervenciones específicas tentativas.

3 Cómo aprovechar al máximo las entrevistas familiares

Cuando nos reunimos con la familia en pleno, ya tenemos algunas ideas sobre las posibles dinámicas sistémicas. Este capítulo se centra en lograr una comprensión más precisa del sistema familiar por la observación directa y la interacción con la familia en conjunto.

A continuación se reseñan algunas de las formas en que el terapeuta y la familia peden interactuar durante las sesiones para hacer posible un diálogo provechoso.

3.1 La primera entrevista con la familia

Al explicarles a los padres que el propósito principal de la sesión es, simplemente, dar al terapeuta una oportunidad de observar a la familia reunida, por lo que no hace falta revelar o discutir cuestiones de gran importancia para que la sesión resulte sumamente útil, tanto el terapeuta como los padres se sienten más relajados.

En cuanto al tono de la primera sesión, cuanto mayor sea la capacidad del terapeuta de hacer que sus entrevistados se sientan cómodos, tanto mayor será la capacidad de estos para oír e incorporar sus palabras. Es particularmente importante evitar, de ser posible, el centramiento directo en las interacciones problemáticas. Un objetivo importante de la entrevista inicial es hacer que los niños la vivan como una experiencia grata.

Una buena táctica para que todos se sientan cómodos es iniciar la primera sesión averiguando qué funciona bien en el hogar. Pedimos a padres e hijos, aun a los más pequeños, que nos cuenten algunas de las cosas divertidas que suceden en su hogar. Esta pregunta puede ir seguida de otras dirigidas más específicamente a saber cómo disfrutan de su compañía mutua determinadas parejas dentro de la familia, y a algunos recuerdos de momentos especialmente gratos. Hechas en lenguaje simple, estas preguntas son comprensibles hasta para niños muy pequeños. Recordar los momentos felices suele provocar muchas risas y entusiasmo.

Se puede continuar pidiendo que cada uno de ellos comente algo bueno acerca de sí mismo, algo que haga bien o que lo enorgullezca. El pedirle a otros miembros de la familia que añadan algún comentario a lo que cada uno ha dicho de sí mismo da pie a una conversación animada e informativa en torno de su capacidad de apoyo recíproco. Desde luego, esta pregunta también destaca qué concepto tiene la familia de sus miembros y a qué asigna especial importancia cada uno de ellos.

Si en una familia hay tanta ira, tantos sentimientos heridos que sencillamente es imposible hablar de cosas positivas, es evidente que el terapeuta debe trabajar enseguida sobre lo que funciona mal. Lo mejor es hacer un comentario sobre la desdicha evidente y fomentar la comunicación entre los miembros.

3.2 Actividades para las sesiones

3.2.1Escenificaciones breves, juegos y títeres

La representación de roles en escenificaciones de la vida familiar es un excelente medio ara obtener infamación y, al mismo tiempo, hacer participar a los niños en un juego familiar activo. Hay toda una gama de roles representables. Por ejemplo, el regreso de mamá del trabajo, la cena familiar o la hora de ir a dormir. La diversión del grupo familiar sirve de base para el trabajo ulterior y, en muchos casos, es por sí una experiencia demasiado infrecuente en el hogar. Como alternativa a la actuación de escenas de la vida familiar, podemos pedir a la familia que actúe situaciones hipotéticas sobre cómo viviría si las cosas cambiaran.

3.2.2Juegos de mesa

Padres e hijos se entusiasman por igual ante las oportunidades de llegar a conocerse mutuamente en sus pensamientos y sentimientos. En la medida en que su exposición se estructure de modo tal que la expresión de los sentimientos personales no sea, en esencia, una forma solapada de acusarse unos a otros, la mayoría de los niños participan gustosamente en ella. Se utilizan juegos de mesa “psicológicos” o “terapéuticos” que facilitan la discusión no acusatoria de sentimientos. Se trata de juegos que estimulen debates familiares significativos. En ellos se contestan preguntas y se hacen cosas que van desde la tontería (pararse en un sol pie y contar) a lo serio y psicológicamente revelador (¿qué es lo peor que una niña puede decirle a su madre? O ¿ qué harías si sorprendieras a un amigo hurtando algo en un comercio?) Nadie está obligado a responder a las preguntas, pero quienes lo hacen reciben fichas u otros premios.

Básicamente, son juegos no competitivos, si bien el recuento de fichas o puntos incentiva algo la participación. Los niños pequeños pueden sentirse competentes porque aquí no hay respuestas correctas o incorrectas y el terapeuta se muestra muy interesado en sus respuestas, sean cuales fueren. La regla empírica es no aceptar las respuestas rápidas y superficiales.

3.2.3 Dibujar

A la mayoría de los niños les encanta dibujar. Se pueden usar los dibujos como un medio que les permita comunicarse con sus padres en las sesiones familiares. Se les puede pedir que dibujen diversas escenas como: todos los miembros de la familia entregados a una actividad, un suceso feliz dentro de la familia, la cosa más aterradora que puedan imaginar, algo triste, cómo se sienten cuando mamá y papá riñen, etc. Mientras ellos dibujan, los padres hablan de sí mismos con el terapeuta, pero no de los niños. Este arreglo da a la terapeuta una oportunidad de observar un poco el funcionamiento de la familia en una situación en muchos sentidos paralela a su vida hogareña, donde adultos y niños se entregan a actividades independientes.

También podemos obtener mucho material interesante utilizando el dibujo como una actividad para toda la familia. Entregamos a cada persona una tablilla con sujetapapeles y papel y le pedimos que haga un dibujo sobre determinado tema. Como muchos adultos y algunos niños se cohíben les impartimos instrucciones en el sentido de que nadie deberá hacer un dibujo verdaderamente bueno, porque solo queremos dedicar entre 5 y 10 minutos a cada dibujo; así quedará tiempo para lo que el ejercicio tiene de “adivinanza”. Cada uno muestra el propio dibujo sin dar explicaciones. Los otros miembros dela familia tiene que conjeturar qué representa. Desde luego, la conjetura de cada persona refleja sus propias preocupaciones así como una evaluación de las preocupaciones de otro miembro de la familia; así se revela mucho material proyectivo.

3.2.4 Discusiones familiares

A veces, hasta a los niños pequeños les complace mucho sentarse en un consultorio terapéutico y, simplemente, hablar con su familia. La experiencia de una discusión familiar centrada, sin interrupciones ni distracciones, puede ser muy gratificante. Pero puede suceder que un niño mayorcito se sienta cautivado por la oportunidad de escuchar a sus padres y hablar con ellos, mientras su hermano menor se muestra inquieto o aburrido y quiere jugar. Una buena solución consiste en dividir la sesión en dos tiempos: uno para conversar y otro para jugar. También se pueden entregar papeles y lápices o juguetes no ruidosos para que juegue “mientras escucha”.

El contenido de lo que se discute en las sesiones familiares varía considerablemente de un caso a otro. En general, el propósito de estas reuniones es ampliar la comprensión del terapeuta y de la familia sobre el contexto en que existen los problemas del niño. Esta comprensión presenta dos aspectos independientes pero relacionados. Primero, significa mejorar nuestra captación de lo que sucede interpersonalmente dentro de la familia inmediata, así como entre sus miembros, en la familia extensa y en la comunidad más amplia donde reside la familia. Segundo, entender cómo interactúan sus conflictos intrapsíquicos y sus inquietudes inconscientes con las cuestiones emocionales y las angustias de otros miembros de la familia.

3.3 Reunión informativa con los padres

Después de la entrevista inicial con la familia en pleno, los padres están muy ansiosos por recibir alguna información del terapeuta. En esta reunión el terapeuta compartirá impresiones e impartirá sugerencias concretas. Es importante incluir en los comentarios afirmaciones que reconozcan los recursos del niño y la familia. Ayudar a las familias a modificar su perspectiva por vía de reencuadramiento y de edificar sobre los lados fuertes es uno de los aspectos que distinguen a la terapia familiar. Es importante prologar la información positiva referente al niño con una enunciación que tranquilice a los padres, asegurándoles que es muy conciente de los problemas el chico y lo difícil que pede resultar a veces. En general, cuanto más específica sea la observación, tanto mayor será su impacto.

Las declaraciones acerca de los aspectos positivos van seguidas de información sobre interacciones problemáticas y sugerencias sobre nuevas modalidades de interacción con los niños.

Estas reuniones mantienen un tono cooperativo: se comparte información y se trazan en conjunto estrategias para abordar las dificultades individuales y sistémicas. Las intervenciones iniciales van de sugerir cambios estructurales a trabajar sobre los conflictos inconscientes del niño.

3.4 Reuniones familiares integradas en el trabajo corriente

A diferencia de las entrevistas iniciales, el énfasis se desplaza hacia un trabajo más directo en la resolución de diferencias y la planificación de nuevos modos de interactuar en el hogar. Durante todo el tratamiento, usamos las sesiones familiares no sólo para resolver problemas sino también para expandir nuestra comprensión de las necesidades y los sentimientos de cada persona.

3.5 Uso de las sesiones familiares para resolver problemas

Durante todo el trabajo terapéutico, nos valemos de las sesiones familiares para ayudar a la familia a programar nuevos modos de obrar que contemplen las necesidades de todos sus miembros.

El proceso provee igualmente al niño, y a toda la familia, de un modelo de resolución de problemas aplicable a otras situaciones difíciles que surgieren. El terapeuta alienta a cada miembro de la familia a proponer sugerencias sobre lo que pueden hacer él y otros familiares por mejorar las cosas. Una vez acordado un plan, el terapeuta lo reformula para cerciorarse d que todos lo entienden y están de acuerdo con la propuesta. También alienta a la familia a definir por anticipado cómo salvar las dificultades que surjan al poner en práctica el plan. Se debe explicar claramente qué consecuencias traerá el incumplimiento de lo acordado. A veces conviene ensayar lo pactado mediante la representación de roles. Un niño de 6 años y su madre escenificaron el modo en que el niño saludaría a su mamá cuando viniera a buscarla al centro postescolar, y la respuesta de la madre.

Aún siendo simples y concretas, las sugerencias ayudan realmente a alterar pautas de interacción reiterativas y problemáticas, al parque aumentan la sensación de control del niño y su convicción de que el diálogo es un medio eficaz de zanjar dificultades. La “solución” da resultado no sólo porque se pide al niño que participe activamente en la resolución del problema, sino también porque se abordan muchas de las cuestiones conexas. La celebración de contratos siempre se debe considerar un aspecto más del trabajo terapéutico, atendiendo a cuestiones sistémicas y psicodinámicas conexas.

3.6 Establecimiento de reglas de comunicación cuando los padres están divorciados.

Cuando los padres están divorciados o separados, por lo general se entrevista a cada familia en forma independiente. Con frecuencia, los padres necesitan aceptar el simple hecho de que no pueden controlar el funcionamiento del hogar de su ex cónyuge, y sus hijos tendrán que adaptarse al modo de obrar de cada progenitor. Si, con todo, las grandes divergencias en las expectativas y reglas causan un efecto negativo en un niño, el terapeuta tiene que explicar a cada progenitor que debe esforzarse por establecer un poco más de coherencia.

Las sesiones con cada familia deben incluir un debate en las expectativas concernientes a la comunicación del niño con el otro progenitor. Frecuentemente, los niños están confundidos y conflictuados respecto de los temas de conversación permisibles cuando visitan al otro progenitor y su familia reconstituida. La discusión explícita de esta cuestión en sesiones familiares es un alivio para los niños, que reciben con agrado la oportunidad de decir a sus padres cómo se sienten ante la hostilidad que cada uno expresa hacia el otro. Discutir estas cuestiones, así como otras inquietudes que tengan los niños en torno del divorcio y de la separación, se facilita si se los hace participar con sus padres en juego de mesa en los que se formulen preguntas sobre las situaciones que se plantean a niños enfrentados con el divorcio, la separación y las familias reconstituidas.

4 Intervenciones basadas en formulaciones psicodinámicas

Su doble objetivo es abordar las preocupaciones del niño por medio de intervenciones activas específicas e incorporar perspectivas psicodinámicas a un plan terapéutico general. A diferencia de la terapia de orientación analítica, este enfoque no utiliza la comprensión alcanzada sobre la dinámica del niño para hacerle interpretaciones. Más bien usa formulaciones psicodinámicas para amoldar mejor las intervenciones sistémicas y conductuales a las necesidades específicas del niño.

4.1 Jugar al bebé

Consiste en pedir a los pacientes que inicien juegos de fingimiento y otras actividades dirigidas a hacer saber al niño que sus padres son concientes de su self bebé, lo aceptan y lo aman. Hacer que los padres, jugando, se relacionen con el bebé que todavía existe tras la fachada del niño “grande” ha resultado en extremo útil tanto con niños hiperangustiados o inmaduros como con otros cuya adaptación superficial es casi lo opuesto: han renunciado a sus necesidades de dependencia y no buscan el afecto ni la aprobación de sus padres. También fue útil para tratar los resentimientos, expresados o no, que un niño mayor puede sentir hacia un hermano menor, pese a las tentativas de los padres de prestarle tanta o más atención que a este.

Jugar al bebe es la denominación abreviada de una amplia variedad de actividades. Pedimos a los padres que inicien juegos y otras actividades que hagan saber al hijo que, si bien mantienen su expectativa de que se comporte conforme a su edad, en cierto sentido “siempre serás mi bebé”. Al convertir en “juego” las necesidades del niño, el progenitor modela para él la aceptabilidad de las ansias regresivas sin amenazar su creciente sensación de madurez y autonomía.

Las actividades variarán enormemente según la edad y la personalidad del niño y lo cómodos que se sientan los padres con el juego regresivo.

Los dichos y los juegos de Jugar al Bebé no sólo traen a la conciencia, por un camino indirecto, las necesidades del niño, y las interpelan simbólicamente, sino que de hecho cambian la calidad de las interacciones progenitor-hijo.

Es importante aclarar a los padres que sólo deben iniciar este juego cuando el hijo de hecho no actúa en forma inadecuada para su edad. Si se inicia a continuación de una conducta inmadura o negativa, reforzará inadvertidamente estos comportamientos.

La finalidad de jugar al bebé es comunicar al niño una actitud de aceptación y amor hacia las partes proscritas de su ser. Recodar los tiempos en que su hijo era bebé, demorarse en la contemplación de sus fotografías de entonces o desempolvar los viejos y amados juguetes son actividades en que sin duda participarán los padres durante los muchos años que lleve al hijo desarrollar por saltos, en medio de una batalla constante entre el deseo de crecer y el deseo de seguir siendo niño.

Este método incomoda a algunos padres. En tales casos, es importante discutir con ellos la teoría que respalda la intervención, asegurándoles que esto es un “juego” y que no deben relajar las normas de madurez apropiadas en la vida diaria. Entonces suelen mostrarse dispuestos a probarlo.

4.2 La técnica contar historias

Se pide a los padres narrativas que encarnen los sentimientos desterrados por el niño. Las historias incorporan no sólo aquellos que pueden hacerlo sentirse culpable, sino también sus miedos no expresados y sus preocupaciones inconcientes. Los niños pequeños suelen embelesarse con las historias de animales, y se identifican fácilmente con el bebé elefante o el tigrecito en edad escolar, cuyos sentimientos y pensamientos se asemejan tanto a los desmentidos por él.

El hecho de tratarse sólo de una historia donde los problemas se abordan de una manera más indirecta que frontal permite que el niño escuche y disfrute, vicariamente, el placer de dar a conocer su lado más oscuro.

Es importante instruir a los padres, con cierto detalle, respecto de lo que pueden incluir en la historia. Debemos proponerles argumentos simples que ellos puedan elaborar. Si bien el narrador puede incorporar a la historia las ambivalencias del niño, el principal hilo argumental debe ser el sentimiento que más duele o molesta al pequeño oyente.

Queremos que los padres cuenten estas historias para asegurar al niño que su ser oculto no tiene por qué ser tan aterrador. De ahí la necesidad de hacer comprender a los padres la importancia de que en estas historias no haya encubrimientos, ni finales felices pero quiméricos. Cuando los ayuda a prepararse para relatarlas, el terapeuta debe cerciorarse de que comprenden el sentimiento básico y el conflicto inconciente que constituirán el tema de la historia. De ser posible, los padres narrarán al hijo varias historias diferentes que incorporen el mismo conflicto básico.

4.3 Historias de la vida real

Conviene pedir a los padres que busquen en su propia vida episodios demostrativos de conflictos como los que preocupan al niño. A la mayoría de los niños les encanta escuchar anécdotas de la vida de sus padres, al menos cuando no se las relatan como lecciones prácticas o para mostrar cuánto más fácil es la vida para ellos. Las historias de la vida real que encarnan los sentimientos reprimidos o prohibidos del niño son eficacísimas, en especial con niños mayores, para quienes los pueriles cuentos de animales quizá sean ya inadecuados.

Narración de historias y alteración de la estructura familiar

Cuando un progenitor le cuenta una historia a un niño como un medio de cambiar conductas problema, tal actividad en sí implica ciertos cambios en la familia. Ahora el hijo recibe atención de una manera diferente e inhabitual. Quizás el progenitor le narre la historia por la mañana temprano o durante una comida, lo que modifica la pauta de interacciones familiares para esos momentos.

Además, al asignar esta tarea al progenitor, el terapeuta le proporciona un quehacer y alivia sus sentimientos de impotencia y frustración La narración de historias, como cualquier otra tarea, le da al progenitor una nueva solución en sustitución de otras anteriores, en gran medida estériles.

4.4 Reminiscencia negativa

En un esfuerzo por ayudar a sus hijos a adaptarse, muchos padres evitan hablar de hechos que pueden ser recordatorios dolorosos de ofensas, pérdidas y miedos. Con esta evitación de temas que provoquen sentimientos perturbadores a menudo refuerzan, sin proponérselo, los propios mecanismos de defensa inadaptativos del niño.

La reminiscencia negativa se utiliza para ayudar a un niño a recordar los hechos reprimidos (y los sentimientos asociados a ellos) que limitan su repertorio de conductas.

Es importante preparar a los padres para estas sesiones. Los niños sienten a veces la necesidad de no hablar de recuerdos que, intuyen, serán penosos para un progenitor. Por esa razón es preciso trabajar con cada progenitor para cerciorarse de que se siente verdaderamente cómodo en hablar de hechos perturbadores. Hacemos una sesión familiar en la que alentamos al niño a recordar los episodios dolorosos de su vida. Es importante que la Reminiscencia Negativa sea lo más específica posible. El terapeuta debe invitar al padre a describir el hecho lo más gráficamente posible.

El papel del terapeuta es alentar al niño a contribuir activamente al relato de los hechos, y a aportar él mismo detalles en vez de ser el oyente pasivo de las descripciones propuestas por los padres.

A los niños de muy corta edad podemos alentarlos a dibujar el hecho aterrador en vez de limitarnos a interrogarlos de palabra. Mientras dibujan, les pedimos que describan lo ocurrido de modo que un progenitor pueda escribirles un texto anexo. A los niños mayores podemos alentarlos a llevar un diario con todos los recuerdos que guarden de su infancia, utilizando como punto de partida la sesión de Reminiscencia Negativa.

4.5 Reminiscencia Positiva

Los niños no reprimen únicamente recuerdos negativos. Nada tiene de extraño que repriman recuerdos de hechos positivos pero capaces de suscitar sentimientos de pérdida, vulnerabilidad, ira o aun culpa. En su deseo de evitar a los hijos más dolores, los padres pueden contribuir a que pierdan importantes recuerdos positivos al no hablarles de ello. Cuando en el trabajo terapéutico saltan a la vista tales omisiones, conviene que los padres empiecen a mencionar (incidentalmente al comienzo) el hecho o la persona perdida. Después de alguna preparación en el hogar, podemos hacer una sesión similar a las de Reminiscencia Negativa. Cuando los padres comprenden cómo repercute psicológicamente en el niño desdeñar los sentimientos de pérdida, en muchos casos pueden vencer su propia renuencia a participar en estas recordaciones.

4.6 Una comprensión psicodinámica usada para producir intervenciones sistémicas y conductuales

Las formulaciones psicodinámicas informan el trabajo con familias y niños pequeños de muchas maneras distintas. La singularidad de cada niño y su familia pone a prueba la inventiva del terapeuta para hallar la manera en que su comprensión de las necesidades y conflictos inconcientes del niño se aplique a encaminarlo a él y a encaminar a sus padres hacia nuevas conductas y pautas de interacción. La disposición de los padres a cooperar así como su constancia para ensayar nuevas interacciones con sus hijos aumentan enormemente si comprenden las relaciones entre esos cambios y los miedos y las angustias del niño. Por eso es útil dar informes periódicos sobre la comprensión que hemos obtenido de los conflictos y los mecanismos de defensa de su hijo, y explicamos las sugerencias específicas que les ofrecemos sobre la base de esa comprensión.

Cuando se les ofrece una comprensión psicodinámica de los conflictos y angustias del niño, los padres se vuelven capaces de adoptar conductas que antes acaso les parecían equivocadas, insensibles o duras. Para obtener la ayuda de los padres también es importante informarlos sobre conductas observadas y datos obtenidos en las sesiones a solas con el niño, que dan sustento a las interpretaciones propuestas.

Así, la comprensión psicodinámica de los miedos de un niño facilita el diseño de intervenciones sistémicas que contribuyan sinérgicamente a aumentar la eficacia de métodos conductuales (p. ej, entrenamiento en la relajación, estrategias cognitivas y desensibilización gradual) destinados a disminuir el nivel de angustia.

4.7 Uso de formulaciones psicodinámicas en las sesiones individuales con un niño.

Es importante distinguir entre las entrevistas individuales, cuyo principal propósito es llegar a conocer las preocupaciones del niñito, y las sesiones destinadas a prestarle una asistencia terapéutica directa.

Se intercalan sesiones a solas con el niño entre las entrevistas a los padres y las reuniones familiares.

Para mayor claridad, en este capítulo se separa artificialmente el componente psicodinámico del trabajo individual. Las consideraciones conductuales y sistémicas moldean el trabajo en igual medida que las psicodinámicas; en la práctica, las tres perspectivas coexisten y suelen converger en una misma sesión.

4.8 Hacer neutra la discusión de un material prohibido

4.8.1 El juego expresivo

Podemos utilizar las sesiones individuales con un niño para ayudarlo a integrar en el sentir de su propio ser sentimientos segregados y desmentidos. Este trabajo complementa y perfecciona algunas de las tareas terapéuticas a cargo de los padres con las técnicas de Contar Historias y Jugar al Bebé. Hay diversos modos de ayudar a un niño a sentirse cómodo con sus sentimientos desmentidos. Un juego de títeres en que el terapeuta haga decir a un títere cosas “prohibidas”. Cuando los sentimientos le dan mucho miedo es posible suavizar algo el mensaje con una enunciación que, aunque exprese el sentimiento, también lo desdiga. Conviene preguntarle al niño qué debería decir el títere a continuación. Es importante que los títeres usen las palabras del niño en vez de las del terapeuta. Luego el terapeuta puede preguntarle si alguna vez experimentó algo parecido a lo que siente ese personaje o si la historia le recuerda algún episodio de su propia vida.

La arcilla y otros materiales artísticos pueden también ser de gran utilidad en las sesiones destinadas a ayudar a un niño a manejarse más cómodamente con sus sentimientos proscritos.

Es importante que el terapeuta presente los modelos de expresión de los sentimientos desestimados de una manera juguetona que no entrañe amenaza alguna.

Si alentamos en el niño la expresión lúdica de sus sentimientos “peligrosos”,no sólo lo ayudamos a reconocer todo su registro emocional: también le hacemos ver que los sentimientos, aunque sean intensos, no tienen que ser tan amenazadores. Al trabajar así con un niño, vamos y venimos entre el juego y la fantasía, un tanto alocado, y la discusión directa de los que sucede realmente en la vida del niño con relación a esas personas.

Muchos de los métodos descritos para conocer mejor al niño, también se pueden utilizar para ayudarlo a aceptar sentimientos proscritos.

4.8.2 Hacer listas

A los niños en edad de latencia les gusta hacer listas. Paradójicamente, esta tarea, que apela al intelecto del niño, puede utilizarse para ayudarlo a entrar más en contacto con sus sentimientos. Por ej. lista de “cinco cosas que te agraden y 5 que te fastidien de tu papá”, “nombra cuatro aspectos buenos de ti mismo y dos o tres que no te parezcan tan buenos”.

4.8.3 Abordaje de conflictos y angustias inconscientes por medio de historias metafóricas

En ocasiones, el terapeuta puede hablar directamente al inconsciente del niño valiéndose de historias metafóricas. Se elabora una línea argumental que presenta un conflicto con el que el niño puede identificarse, pero que difiere lo bastante como para que no se sienta molesto o se vuelva resistente. Diversos personajes de la historia representan el conflicto entre las creencias negativas y los temores del niño (villanos) y sus capacidades y recursos (héroes). La historia culmina en una crisis metafórica en que el protagonista supera o resuelve su problema. Resulta útil incorporar a estas historias metafóricas un miramiento por el conflicto intrapsíquico, las ambivalencias y la dinámica familiar que no afloran ala superficie como parte evidente del problema del niño.

Es importante abordar los sentimientos ambivalentes del niño en vez de limitarse a los aspectos negativos de sus inquietudes inconcientes.

Estas historias son muy útiles para abordar tanto los conflictos intrapsíquicos del niño como los problemas sistémicos que contribuyen a perpetuar sus dificultades.

Podemos pensar estas historias como un medio de ayudar al niño, sin interpretaciones directas, a registrar no sólo aspectos de sus sentimientos que quizá cambian, sino también algunos de los cambios sistémicos que la terapia genera.

El momento óptimo para narrar estas historias es cuando ya se han instituido algunos cambios sistémicos. Si el niño y la familia apenas inicial el cambio pero tienen sentimientos ambivalentes hacia este, las historias ayudan a reforzar el deseo de crecer. Oteo factor decisivo para determinar cuándo conviene aplicar el método es la comodidad del niño en su relación con la terapeuta.

5 Intervenciones basadas en formulaciones conductuales

Hijos y padres pueden obtener un gran beneficio de sugerencias específicas para el cambio de conducta. A veces los problemas en niños reflejan años de conducta disfuncional que se ha visto reforzada. Los padres se sienten mas competentes y potenciados cuando trabajamos con ellos en la búsqueda de formas concretas y específicas de ejercer una influencias más positiva sobre sus hijos. También a los niños lo s potencia un trabajo conductual directo. El chico a quien proporcionamos estrategias cognitivas de control de los impulsos, o que ensaya mejores habilidades sociales, a la larga se siente mas fuerte y más dueño de su vida.

Contrariamente a lo que cabría esperar, ayudar a los padres a trazar métodos de modificación de la conducta también aumentará efectivamente su receptividad a las intervenciones psicodinámicas y sistémicas .

Cabe recordar que este enfoque lleva adelante, en forma simultánea las fases psicodinámica, sistémica y conductual. No aguardamos a que se resuelvan todas las cuestiones sistémicas antes de atender a los aspectos psicodinámicos del problema, ni intentamos resolver totalmente las cuestiones psicodinámicas o sistémicas antes de introducir las Intervenciones conductuales. Por el contrario, la comprensión del problema desde las perspectivas psicodinámica y sistémica va de la mano con métodos conductuales dirigidos a la conducta sintomática.

5.1 Comprender qué se enseña y se aprende en la familia: análisis de contingencias del refuerzo

El primer paso en el diseño de una intervención conductual es obtener información detallada acerca de lo que refuerzan los padres en sus interacciones con los hijos y lo que quizá refuerzan los niños en sus padres. Esta información puede recogerse por diversos medios: interrogatorio minucioso (ayudar a los padres a describir sus preocupaciones en términos observables); conocer la perspectiva del niño en sesiones a solas con ellos; dramatizaciones familiares; observación directa de las interacciones de padres e hijos en el consultorio.

La simple observación de las interacciones de padres e hijos en el consultorio puede decirnos mucho acerca de las contingencias de refuerzo intrafamiliares. Por supuesto, los terapeutas familiares estamos acostumbrados a observar detenidamente las pautas de interacción de la familla.

Lo mejor es no comentar las interacciones familiares mientras se producen, sino informar a los padres en privado. Los comentarios sobre lo observado pueden tomarse fácilmente por críticas. De ahí la necesidad de incluir en la información comentarios que expresen nuestra identificación con los sentimientos de cada progenitor y, en lo posible, las buenas intenciones y los recursos que también integran el cuadro. Debemos mencionar y apoyar sus conductas eficaces y a la vez señalar aquellas que es preciso cambiar.

5.2 Utilización de principios de modificación de la conducta

5.2.1 Elección de conductas blanco

El primer paso es ayudar a cada progenitor a poner en claro la conducta que quiere tratar de cambiar. Es común que los padres pierdan eficacia porque intentan corregir demasiadas conductas a la vez. Es importante definir consuma precisión lo que será la conducta blanco. El individuo debe saber exactamente qué se espera de él.

5.2.2 Premiar la conducta deseada

Es importante explicar a los padres la eficacia de recompensar pequeños pasos dados por el buen camino. Para moldear la conducta de un individuo, primero debemos aprender a registrar variaciones en su modo de actuar. El progenitor debe estar muy atento a los períodos en que el niño se porta un poco mejor, aunque sean fugaces, y tratar de reforzar permanentemente esas conductas hasta que se vuelvan más rutinarias y constituyan el punto de apoyo para un paso más largo. Moldear la conducta implica estar atento a los pasos que se den por el buen camino y reforzar permanentemente estos comportamientos.

5.2.3 Premios a los niños por tratar de vencer sus síntomas

Los sistemas de premiso pueden utilizarse no sólo para ayudar a los niños a cambiar una conducta irritante, sino también para alentarlos a tratar de vencer sus angustias u otros problemas si se sienten poco motivados a ello. Aun si los niños están muy afligidos, como en los casos graves de angustia, casi siempre son reacios a comprometerse en un programa de exposición gradual que los ayude a vencer sus miedos. Son menos concientes que el adulto de los efectos negativos de largo plazo de recurrir a la evitación y por eso suelen ser muy reacios a comprometerse en tareas terapéuticas que al principio les resulten incomodas. Así, si queremos inducir a un niño a cooperar en un plan conductual, podemos usar las recompensas para motivarlo a participar en algo de lo que no se siente verdaderamente necesitado. Las sesiones individuales con el niño pueden servir para conseguir su participación activa en el plan conductual. El terapeuta elaborará, con su colaboración, un plan diario de superación gradual de una angustia, y después lo propondrán juntos a los padres. Parece que a los niños les gusta este método, y a menudo son bastante específicos en sus instrucciones a los padres. Para trazar un plan que haga blanco en una conducta, suele ser conveniente complementar los sucesos espontáneos con oportunidades de ganar puntos programadas de antemano. Es una táctica útil porque provee un refuerzo más frecuente y rápido de conductas que de otro modo se recompensarían sólo una vez al día o día por medio.

5.2.4 El trabajo con maestros

Cuando se usan tablas de refuerzo para alentar nuevas conductas, conviene asegurarse el apoyo de la maestra del niño ya que sus pautas de conducta inadaptativas se manifiestan con frecuencia en la escuela. Las intervenciones conductuales son mucho más eficaces cuando incluimos a los maestros en el plan destinado a premiar al chico por superar sus pautas defensivas habituales. Muchos docentes cooperan con gusto y ayudan al niño a ganar puntos por su nueva conducta, siempre que les pidamos que observen algo específico, simple y que no resulte obvio para los otros alumnos.

5.2.5 Uso de recompensas

Se aconseja a los padres que den recompensas pequeñas, de valor simbólico, en vez de dinero u objetos, por ser más probable que estos hagan creer al niño que cumple con la conducta exigida sólo por el premio. Cuando reciben pequeñas recompensas, los chicos tienden más a ver que en realidad no hacen los que les piden sólo por el premio, sino más bien porque están de hecho motivados para superar sus dificultades. En lo posible, se invita a dar recompensas que impliquen una interacción con el progenitor. La norma general sería que no fueran de índole material e implicaran la participación parental.

Cuanto más pequeño sea un niño, tanto más necesario será que se le dé alguna pequeña recompensa diaria por el puntaje acumulado en la jornada. Un cuento más a la hora de irse a dormir o un postre especial le harán saber que sus esfuerzos de ese día son apreciados por sus padres.

Con frecuencia surge el problema de que las familias empiezan bien, pero luego abandonan prematuramente el programa al creer que ya no lo ven necesario por el pronto éxito logrado. Pero como las familias pueden desalentarse si reaparecen las viejas conductas, más vale exhortarlas a que sigan cumpliendo el plan a conciencia por un tiempo más. Aun cuando la familia y el niño siguen cambiando y nuevos modos de actuar ya son la norma, conviene recordar a los padres que deben seguir reforzando positivamente los esfuerzos del niño, aunque de una manera menos formal y más intermitente.

5.3 Uso de consecuencias negativas del castigo versus la extinción natural de la conducta indeseable.

A la mayoría de los padres les disgusta castigar. Se sienten mucho más cómodos reforzando pasos positivos que castigando la conducta que desean debilitar o eliminar.

Aunque desde luego es posible que la conducta indeseable disminuya lentamente a medida que se refuerce al niño para que adopte modos más positivos de interacción, el proceso puede ser lento. A esto se añade el precio que se pagará por limitarse a pasar por alto la conducta irritante; el niño percibirá el estado general de irritación de su progenitor, y tal vez lo atribuya más a un sentimiento general de antipatía que al desagrado por algo concreto que él hace. Además algunos niños necesitan tener controles externos que fortalezcan sus luchas interiores por el control de los impulsos. Por lo tanto se recomienda ayudar a los padres a desarrollar respuestas apropiadas a las conductas que realmente no puedan pasar por alto. Una de las formas más eficaces de tratar la conducta negativa en niños pequeños la ofrece el método de Suspensión Temporaria.

5.3.1 Suspensión temporaria

Este método se basa en la idea de que podemos disminuir la frecuencia de una conducta indeseable en un niño si programamos una Suspensión Temporaria del refuerzo, la recompensa y la atención cuando el chico se comporte de manera inaceptable. No solo asegura el no refuerzo de la conducta indeseable, sin oque la vincula efectivamente a una consecuencia negativa y levemente aversiva. Alcanza su máxima eficacia cuando se la aplica con suma firmeza y por un período real relativamente breve. Actúa mejor si va dirigida a una o dos conductas blanco muy específicas y responde a ellas en forma inmediata, colocando al niño en un área silenciosa y aburrida que no es reforzadora ni agradable.

Por simple que parezca esta técnica, su uso presenta complejidades que, si no se las tienen en cuenta, pueden llevar al fracaso. Debe aplicarse con calma, y esto suele requerir que el progenitor responda al primer amago de la conducta blanco. Si se da a un niño una o dos oportunidades antes de aplicar aun este castigo suave, se lo privará de los criterios claros que necesita para establecer lo que es o no es aceptable. Además., si los padres esperan un poco antes de utilizar este método, aumentarán las probabilidades que el chico se descontrole y le resultará tanto más difícil sosegarse cuando lo manden a la suspensión temporaria.

Otro error común entre los padres es explicar al niño por qué están enojados con él y le aplican la Suspensión Temporaria; esta reprensión por sí misma puede ser un refuerzo y minar así el método.

5.3.2 Sanciones, castigo y desaprobación.

Concientes del creciente consenso en que la crítica global al niño es destructiva y contraproducente, muchos padres acaban por evitar toda crítica a su conducta. En cambio, el mal comportamiento o la desobediencia “cuesta” al niño una pérdida del permiso de mirar televisión, del tiempo en que l puede hacer, u otra sanción parecida. Sin embargo esta táctica del costo plantea algunos problemas. Para muchos niños, la pérdida de privilegios no tiene tanta importancia si no sienten de veras la desaprobación parental. Al transformar las consecuencias de la conducta problemática en una mera cuestión de sanciones, es menos probable que interioricen las expectativas y las extiendan a otras situaciones.

Además, si las sanciones son frecuentes, muchos niños se habitúan a la pérdida de privilegios o permisos y se encallecen. Por eso es importante ayudar a los padres a reconsiderar el modo en que emplean los castigos. Si a un niño ya n parecen importarle las sanciones, de nada servirá aumentar el costo. Uno de los motivos por los que algunos chicos se vuelven inmunes a las sanciones es que la escasa aprobación que reciben los hace insensibles a la censura implícita en el castigo, además de tener una fuerte defensa frente al deseo de agradar. Muchos niños que se comportan asís e sienten impotentes, heridos, enojados, y cobran fuerzas aceptando estoicamente el castigo.

Ayudar a los progenitores a que dejen de utilizar los castigos como método formativo y recurran en cambio a los premios constituye un paso inicial necesario.

Es importante discutir con los padres el uso limitado y controlado de la desaprobación como alternativa a quitar privilegios. Los padres deben dejar en claro que su distancia emocional es temporaria y responde a algo que el niño hizo, y no a la persona que es.

Por último, y esto es lo más importante, la fuerza de una desaprobación parental guarda una relación directa con el vínculo de afecto que existe entre el progenitor y el niño. Nunca debemos sugerir esta táctica sin ocuparnos simultáneamente de facilitar su acercamiento mutuo.

5.4 Enfoques cognitivo-conductuales y entrenamiento en habilidades sociales.

La terapia conductual ha recurrido cada vez más a intervenciones cognitivas como complemento de métodos conductuales más tradicionales. El principio fundamental de este método sostiene que el pensamiento actúa como mediador entre las emociones y la conducta, y que es posible aliviar los problemas emocionales de un individuo si la terapia atiende al pensamiento inadaptativo y a los procesos cognitivos distorsionados que contribuyen a perpetuar las dificultades de la persona. El terapeuta atiende a las creencias, atribuciones, enunciados sobre el propio ser, expectativas y esquemas rectores, y así ayuda a reestructurar los procesos de pensamiento que inadvertidamente dan sustento a problemas conductuales y emocionales.

Los métodos cognitivos con niños suelen recurrir a dispositivos grupales, y casi siempre se combinan con intervenciones conductuales, como entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en relajación, procedimientos desensibilizadores y programas de refuerzo contingente. Así, el plan terapéutico para un niño de depresión o distimia incluirá la representación de roles, organizada para ayudarlo a hacer amigos, y la fijación de premios a sus esfuerzos por comprometerse en interacciones sociales positivas.

Entrenamiento en habilidades sociales es una expresión global que designa un conglomerado de métodos destinados en conjunto a mejorar las habilidades interpersonales del niño. Los programas de habilidades sociales son polifacéticos; en general incluyen el uso de presentación de modelos, refuerzo positivo, adiestramiento, práctica de conductas y estrategias cognitivas para una mejor solución de problemas.

El entrenamiento en habilidades sociales se puede aplicar a una amplia variedad de conductas, desde ayudar a niños retraídos a establecer un mejor contacto social hasta enseñar a niños hiperagresivos a afirmarse verbalmente y del modo apropiado en vez de actuar físicamente.

5.5 Uso de métodos cognitivos, presentación de modelos y representación de roles

5.5.1Control de impulsos

Según las características del caso, utilizaremos estos métodos en sesiones a solas con el niño, o adiestraremos a padres e hijos para que usen juntos algunos de estos procedimientos.

Por ejemplo, si los padres solicitan terapia por rabietas extremas y comportamiento impropio con pares, las sesiones a solas con el niño pueden centrarse en ayudarlo a mejorar la tolerancia a la frustración. Se puede hacer una lista de las ocasiones en las que le cuesta ser paciente, atendiendo a las sensaciones corporales que experimenta cuando empieza a sentirse frustrado y aprendiendo a reconocer las situaciones que requieren un trabajo sobre estrategias cognitivas. Se le pide que piense en las cosas que diría o haría para mantener la calma. Asistido por un progenitor, el niño puede escoger un par de juguetes y guardarlos en un lugar especial, reservándolos para cuando comience a impacientarse. También puede llevar cuando salga de casa una pizarra para dibujar, centrando su atención en ella cuando surjan sentimientos de frustración e impaciencia. En sesiones individuales el niño puede aprender a “hablarse a sí mismo” y a usar el eslogan “despacio y con cuidado” cuando empiece a sentirse frustrado en su aprendizaje de una nueva habilidad. Si se enoja puede decirse “quédate tranquilo”. Los padres pueden pegar una etiqueta en su tabla de premios cada vez que aplique uno de estos métodos en situaciones frustrantes.

A los chicos les encanta tener un sistema o método de autocontrol. Son receptivos al aprendizaje Detente y Piensa, de Kendall (1992), en el que el niño aprende a seguir un procedimiento definido, compuesto de cinco pasos distintos. Es útil con niños que se controlan mal en el aula o que no logran un rendimiento escolar acorde a sus capacidades porque responden impulsivamente en vez de pensar en lo que les han preguntado. En una sesión individual con el niño le enseño cinco pasos para ayudarlo a ir despacio.

1- Qué se me pide hacer?

2- Considera todas las posibilidades

3- Escoge una respuesta

4- Verifica la respuesta

5- Si la respuesta es correcta el niño se hace un comentario positivo “Hice un buen trabajo”, si no, se recuerda “La próxima vez, ten más cuidado o no te apresures”

Los pasos se practican en sesiones individuales planteando actividades que asemejen a la situación escolar. Luego se le explica el método a los padres.

Ensayos en vivo de estrategias de autocontrol también se pueden hacer en sesiones familiares. Por ejemplo, se puede pedir a un hermano que sea provocativo intencionalmente para practicar el uso de la palabra como sustituta de la reacción física.

Jugar con globos puede ser un modo particularmente eficaz de hacer practicar autocontrol a un niño. Arrojarse un globo entre dos personas suele ser divertidísimo al comienzo, pero puede convertirse fácilmente en una experiencia que estimula la actuación impulsiva y la volatilidad emocional. Cuando el terapeuta o algún miembro de la familia lo “golpean” con un globo, el niño puede practicar la técnica de “hablarse a sí mismo” para ayudarse a no responder como si el “ataque” lúdico, o aún levemente agresivo, fuese una agresión grave.

5.5.2 Superar la angustia

Cuando un niño se angustia en extremo y se preocupa por cosas que otros toman con calma, podemos enseñarle estrategias de solución de problemas. El acto mismo de preguntar a un chico por lo que se diría a si mismo para aligerar su preocupación, o por las soluciones que se le ocurren para sus problemas, desplaza de sus padres a él la responsabilidad de manejar su angustia.

En sesiones individuales con el niño, el terapeuta puede ayudarlo a prever situaciones que le causan aprensión, y después trabajar con él para planificar las cosas que hará para ayudarse a tener menos miedo. Aunque tratamos algunos miedos con técnicas psicodinámicas y sistémicas, también resulta muy útil trabajar con los niños en maneras de neutralizar los temores, de cuya irrealidad es en parte conciente. Se puede también enseñar a los padres a proporcionar los indicios que le permiten hablarse a sí misma y razonar mejor y a preguntarle si puede pensar en sus miedos de una manera distinta, en vez de intentar tranquilizar a su hijo.

5.5.3 Perfeccionismo

Muchos padres se preocupan por lo que parece un perfeccionismo excesivo de sus hijos. Además de ofrecer a sus hijos recompensas para alentarlos a persistir en tareas de las que de otro modo desistirían, los padres pueden ayudar a los niños perfeccionistas presentándoles modelos de actitudes más tolerantes hacia ellos mismos. Por ejemplo, le presentarán un modelo de auto congratulación más por el esfuerzo realizado que por el logro, o calificarán una actividad como “simple diversión”, no como una en la que se debe poner lo mejor de sí.

Una tarea familiar consiste en que cada miembro haga algo que le resulte difícil y persevere en su esfuerzo aunque los primeros resultados lo decepcionen. Se asignarán puntos al que persista en su actividad. Mientras tratan problemas difíciles, los padres presentan a sus hijos modelos de enunciados sobre ellos mismos que expresen tolerancia y aceptación.

También se pueden presentar modelos narrando historias para enseñarles estrategias cognitivas y habilidades para resolver problemas.

5.5.4 Aprendizaje de las consecuencias de la conducta interpersonal.

Una perspectiva cognitiva también es muy útil para ayudar a los niños a desarrollar expectativas adecuadas sobre la influencia de sus acciones en la reacción de otros frente a ellas. Muchos niños pequeños tienen una idea vaga sobre el nexo entre su conducta y el efecto que produce en los demás. De ahí la conveniencia de pedir a los chicos que nos digan claramente cómo explican las reacciones, buenas y malas, de los adultos y de sus propios pares. Por ejemplo, si una niña merece de su maestra una marca de buena conducta, es importante pedirle que nombre algunas de las cosas que hizo y que agradaron a l maestra.

Preparar, junto con el niño, una lista parcial de las cosas que hace o puede hacer y que probablemente complacerán a otros es un modo de usar sus capacidades cognitivas para planear una nueva conducta interpersonal.

Además es útil trabajar con los chicos para formular algunas cosas que no se deben hacer en las relaciones interpersonales. Se puede favorecer la autorreflexión como base para representaciones de roles y ensayos de estrategias cognitivas.

Para traducir la comprensión cognitiva en acciones, se requiere práctica. Podemos utilizar las sesiones a solas con un niño y las familiares para ensayar y probar nuevos modos de interactuar.

Cuando un niño tiene serias dificultades con sus pares, las más de las veces lo mejor para él es participar en un grupo de entrenamiento en habilidades sociales. Si no hubiera ninguno disponible, podemos enseñarle algunas habilidades sociales en sesiones individuales. Podemos hacerlo por medio de representaciones de roles y retomando en la interacción la misma conducta que sus pares juzgan negativa. También se puede recurrir a títeres. Aunque el niño no admita abiertamente sus problemas sociales el terapeuta puede usar la información obtenida de los padres y maestros para crear situaciones hipotéticas difíciles en los juegos con títeres. También se pueden ensayar con los niños formas eficaces de responder, por ejemplo, a las burlas. A medida que el niño puede hablar con mayor comodidad de sus experiencias escolares, se puede tratar directamente el tema de las habilidades sociales y ejercitarlas mediante la representación de roles.

5.5.5 Entrenamiento en relajación.

Se suele complementar el trabajo más cognitivo e interpersonal con la relajación progresiva. Se le enseña al chico a relajarse prestando atención a su respiración y procediendo, en forma progresiva, a tensar, mantener tenso y, finalmente, relajar cada grupo de músculos. Conviene que el niño disponga de un lugar tranquilo para sus prácticas rutinarias de ejercicios de relajación. Después podrá usar esta técnica cuando le cueste dormirse, esté sobreexcitado o se sienta angustiado e incapaz de tranquilizarse. Si le enseñamos este método, no solo dotamos la niño de una habilidad: también le comunicamos que puede manejar sus propios estados emocionales. Por lo general se introduce esta técnica en una sesión individual. Esto ayuda a que el niño lo viva como algo propio que podrá usar ( o no) cuando quiera, y no como un método de control parental.

BIBLIOGRAFÍA

Wachtel E. F. (1997) La clínica del niño con problemas y su familia, Buenos Aires: Amorrortu editores. (1994) “Treating Troubled Children and Their Families”

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miércoles, 11 de abril de 2012

LA CLINICA DEL NIÑO CON PROBLEMAS Y SU FAMILIA ELLEN WACHTEL

Tema: LA CLINICA DEL NIÑO CON PROBLEMAS Y SU FAMILIA

1 El niño como individuo: una introducción a la terapia del niño-en-familia

5.2.5 Uso de recompensas